TOC : pourquoi vérifier ne rassure jamais longtemps

Vous fermez, vous repartez, et le doute est revenu avant d’avoir fait cent mètres. La vérification soulage sur l’instant, puis le soulagement s’efface et le geste recommence. Cet article explique pourquoi ce mécanisme tient si mal dans le temps, et ce qu’un travail thérapeutique propose à la place.

Vérifier, au sens clinique du terme

Le trouble obsessionnel compulsif associe deux éléments. D’un côté des obsessions, que la Haute Autorité de santé décrit comme des pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes, qui s’imposent sans être voulues. De l’autre des compulsions, c’est-à-dire des comportements ou des actes mentaux répétitifs que la personne se sent obligée d’accomplir. L’Inserm cite les rituels de rangement, de lavage et de vérification parmi les plus courants.

La vérification a une particularité : elle porte presque toujours sur une erreur possible. L’Assurance maladie la décrit comme la peur obsédante d’avoir commis une erreur ou d’avoir été inattentif. Le geste peut être visible (revenir sur ses pas, rouvrir une porte) ou presque invisible pour l’entourage : relire trois fois un message, repasser mentalement un trajet, demander à quelqu’un de confirmer.

Ce n’est ni rare ni tardif : selon l’Inserm, 2 à 3 % de la population générale est concernée, et 65 % des cas débutent avant 25 ans.

Le cercle, en version courte

Le mécanisme se décrit en quatre temps. Une situation déclenche un doute, le doute produit de l’anxiété, l’anxiété pousse au geste, et le geste fait baisser l’anxiété. Psycom le formule simplement : l’exécution du rituel apporte un apaisement, mais celui-ci est bref et temporaire.

Ce cercle est détaillé dans un autre article de ce blog, consacré aux TOC sans compulsion visible. La question posée ici est différente : pourquoi la vérification, précisément, ne tient-elle jamais longtemps ?

Trois raisons pour lesquelles vérifier se retourne contre soi

1. Le soulagement enseigne le geste

Quand l’anxiété retombe juste après une vérification, une conclusion se forme sans qu’on la décide : c’est la vérification qui a fait retomber l’anxiété. Psycom décrit cet apprentissage en une phrase : le cerveau enregistre que la compulsion, même jugée absurde, permet de faire cesser l’émotion négative. Le problème est que la démonstration inverse n’est jamais faite. Tant que le geste est accompli, il est impossible de constater que l’anxiété aurait baissé seule, un peu plus lentement. Le geste devient donc la condition du calme, et sa nécessité se renforce à chaque répétition.

2. La répétition abîme la confiance dans le souvenir

C’est le point le plus contre-intuitif, et pourtant documenté. Dans une étude classique, Marcel van den Hout et Merel Kindt ont fait vérifier plusieurs fois de suite le même dispositif à des participants, puis ont mesuré leur souvenir. La précision ne se dégradait pas, mais la vivacité, le niveau de détail et la confiance accordée au souvenir, si.

Mark Boschen et Dean Vuksanovic ont retrouvé cet effet et l’ont comparé entre un groupe de personnes ayant un trouble obsessionnel compulsif et un groupe témoin. Résultat : la vérification répétée abîme la confiance en mémoire chez tout le monde, y compris chez des personnes sans TOC, et cette dégradation est nettement accentuée chez les personnes avec TOC lorsqu’elles agissent sous un fort sentiment de responsabilité.

Autrement dit, le doute n’est pas seulement ce qui déclenche la vérification : il en est aussi un produit. Plus on vérifie, moins le souvenir est net, donc moins il rassure, donc plus il faut vérifier. La dixième vérification est ainsi souvent moins convaincante que la première.

3. Le critère d’arrêt est une sensation, pas un fait

Dans une vérification ordinaire, on s’arrête quand l’information est obtenue : la porte est fermée, c’est réglé. Dans une compulsion, on s’arrête quand une sensation interne est atteinte, quand ça fait suffisamment bien. Or ce seuil bouge avec la fatigue, l’anxiété du jour, l’enjeu attribué à la situation. Un critère mobile ne peut pas être satisfait durablement, quel que soit le nombre de répétitions.

À ces trois mécanismes s’ajoute souvent la réassurance demandée à un proche : elle fonctionne comme une vérification, avec les mêmes effets, mais effectuée par quelqu’un d’autre. Un entourage très coopérant peut ainsi, sans le vouloir, contribuer à maintenir le cercle.

Une situation fictive, pour rendre le mécanisme visible

La situation qui suit est fictive et composite. Elle ne décrit aucune personne reçue en consultation et sert uniquement d’illustration.

Une personne quitte son domicile le matin. Avant de sortir, elle vérifie la plaque de cuisson : elle la regarde, met la main au-dessus, compte jusqu’à trois. L’anxiété baisse. Dans l’ascenseur, une image apparaît : un départ de feu, les voisins, sa responsabilité. Elle remonte. La plaque est éteinte, l’anxiété baisse à nouveau, un peu moins qu’avant. Dans la rue, elle cherche à se rappeler ce qu’elle a vu la deuxième fois : le souvenir est plat, presque interchangeable avec le premier. Elle prend alors une photo, pour avoir une preuve. Quelques semaines plus tard, la photo ne suffit plus, car elle pourrait dater de la veille.

Pris séparément, aucun de ces gestes n’est irrationnel : chacun est une tentative raisonnable d’obtenir une certitude. C’est leur accumulation qui produit l’effet inverse de celui recherché.

L’exposition avec prévention de la réponse, sans jargon

Dans son guide sur les troubles anxieux graves, la Haute Autorité de santé indique que les thérapies cognitives et comportementales sont le traitement de choix du trouble obsessionnel compulsif, et précise qu’elles reposent sur l’exposition avec prévention de la réponse. Le même guide donne un ordre de grandeur pour la majorité des situations : au moins 25 séances de 45 minutes environ. L’Inserm place en première intention ces mêmes thérapies et une famille de médicaments antidépresseurs, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, seuls ou associés selon les situations. Le choix et la prescription d’un médicament relèvent d’une décision médicale, et non d’une psychologue.

Le nom est technique, le principe l’est moins. Il tient en six opérations.

• Décrire le cercle précisément. Quelle situation, quelle pensée, quel dommage redouté, quel geste, combien de temps, et à quoi se reconnaît le moment où c’est « assez ».
• Classer les situations par difficulté. La personne cote elle-même ce qui lui paraît accessible, et l’ordre de travail suit cette échelle.
• S’exposer volontairement. On se place dans la situation qui déclenche le doute, au lieu de l’éviter ou de l’aménager.
• Ne pas faire le geste. C’est la prévention de la réponse, et c’est la partie qui manque le plus souvent quand une personne a déjà essayé seule. Ne pas le faire inclut ne pas le remplacer : pas de photo, pas de question à un proche, pas de relecture mentale de la scène.
• Attendre et observer. L’anxiété monte, se maintient, puis redescend d’elle-même. C’est là l’information neuve, celle qui contredit l’apprentissage décrit plus haut.
• Répéter, y compris entre les séances. Psycom le dit sans enjoliver : c’est une thérapie exigeante qui demande des efforts quotidiens entre les séances.

Un point est souvent mal compris : l’objectif n’est pas d’obtenir enfin la certitude que la plaque est éteinte. La certitude absolue n’existe pour personne, et la chercher est précisément ce qui alimente le cercle. L’objectif est de pouvoir agir sans elle, avec un doute redevenu supportable. Et une orientation de première intention ne signifie pas que la méthode fonctionne pour tout le monde, au même rythme, ni qu’un résultat puisse être garanti à l’avance.

Ce qu’un suivi apporte, et ce qu’il ne fait pas

Un suivi ne consiste pas à rassurer : confirmer à quelqu’un que sa porte était bien fermée, c’est accomplir sa vérification à sa place. Il ne consiste pas non plus à discuter du contenu de l’obsession pour démontrer qu’elle est improbable : le raisonnement tient dix minutes, puis le doute revient. Ce qu’un accompagnement permet se situe ailleurs :

• mettre à plat le cercle, y compris les vérifications discrètes que la personne ne comptait pas comme telles ;
• doser la progression, de façon que les exercices soient difficiles mais tenables, ce qui est presque impossible à régler seul ;
• travailler le sentiment de responsabilité excessive, dont les travaux cités plus haut montrent qu’il aggrave le doute ;
• associer l’entourage pour sortir du rôle de pourvoyeur de réassurance, sans le transformer en surveillant ;
• articuler le travail avec le médecin traitant ou le psychiatre lorsqu’un traitement médicamenteux est envisagé, cette décision étant médicale et non psychologique.

Quand en parler à un professionnel

Il n’existe pas de seuil chiffré. Les critères habituellement retenus sont le temps consommé chaque jour, le retentissement sur le travail, le sommeil et la vie relationnelle, l’extension des évitements, et le fait que l’entourage soit intégré aux rituels. Un signe est particulièrement parlant : le temps passé à vérifier augmente alors que la tranquillité obtenue diminue.

Les points d’entrée sont le médecin généraliste, un centre médico-psychologique (sans avance de frais), ou un psychologue formé aux thérapies cognitives et comportementales.

Bibliographie

• Inserm, dossier Troubles obsessionnels compulsifs (TOC), inserm.fr
• Haute Autorité de santé, Guide médecin ALD n° 23, Troubles anxieux graves, juin 2007, section 8.2 et annexe 2, has-sante.fr (PDF)
• Psycom, Le TOC et les troubles apparentés, psycom.org
• Van den Hout, M. A. et Kindt, M., « Repeated checking causes memory distrust », Behaviour Research and Therapy, 2003, vol. 41, p. 301-316 (référence citée sans lien, article sous abonnement)
• Boschen, M. J. et Vuksanovic, D., « Deteriorating memory confidence, responsibility perceptions and repeated checking : comparisons in OCD and control samples », Behaviour Research and Therapy, 2007, vol. 45, n° 9, p. 2098-2109 (référence citée sans lien, article sous abonnement)

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